护理评估:辨别不同的意识状态
2015-12-07 16:15:02   来源:中国健康护理网   评论:0 点击:

冀中能源峰峰集团总医院北院区护理部主任 曹风莉

对患者进行准确有效的护理评估是护士的工作职责。特别是对于患者意识状态的及时判断和评估,不仅是工作所需,更重要的是能够及时发现患者的意识状态变化,识别严重的并发症,关键时刻甚至能够及时挽救患者的生命。

●清醒:被检查者对自身及周围环境的认识能力良好,应包括正确的时间定向、地点定向和人物定向。当问诊者问及姓名、年龄、地点、时刻等问题时,被检查者能做出正确回答。

●嗜睡:意识清晰度降低为主的意识障碍的一种形式。指病人意识清醒程度降低较轻微,呼叫或推动病人肢体,病人可立即清醒,并能进行一些简短而正确的交谈或做一些简单的动作,但刺激一消失又入睡。此时,病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。

●意识模糊:指病人意识障碍的程度较嗜睡深,对外界刺激不能清晰地认识;空间和时间定向力障碍;理解力、判断力迟钝或发生错误;记忆模糊、近记忆力更差;对现实环境的印象模糊不清,常有思维不连贯、思维活动迟钝等。一般来说,病人有时间和地点定向障碍时,即称为意识模糊。

●昏睡:意识清晰度降低,较意识模糊状态为深。呼喊或推动肢体不能引起反应。用手指压迫病人眶上缘内侧时,病人面部肌肉(或针刺病人手足)可引起防御反射。此时,深反射亢进,出现震颤及不自主运动,角膜、睫毛等反射减弱,但对光反射仍存在。

●浅昏迷:指病人随意运动丧失,呼之不应,对一般刺激全无反应,对强疼痛刺激如压眶、压甲根等有反应,浅反射消失,腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射存在,呼吸、脉搏无明显变化。见于重症脑血管病、脑炎、脑脓肿、脑肿瘤、中毒、休克早期、肝性脑病等。

●深昏迷:指病人对各种刺激均无反应,完全处于不动的姿势,角膜反射和瞳孔对光反射均消失,大、小便失禁,呼吸不规则,血压下降,此时可有去大脑强直现象。后期病人肌肉松弛,眼球固定,瞳孔散大,濒临死亡。见于肝性脑病、肺性脑病、脑血管病、脑肿瘤、脑外伤、严重中毒及休克晚期等。


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