骨关节炎护理管理
2015-09-16 16:36:01   来源:中国健康护理网   评论:0 点击:

美国玛丽·哈丁—贝勒大学护理学院教授 Ann Crawford谈:

骨关节炎护理管理

骨关节炎(OA)又称退行性关节病,是持续的炎症反应和炎性细胞因子引发的一个或多个关节的渐进分解和软骨损伤。55岁和74岁之间美国民众患病率高达70%,这是关节炎最普遍的形式,是引发老年人残疾和疼痛的一个突出原因。随着人口老龄化,OA的发病率预计还将增长,给医疗系统带来额外的负担。

■认识骨关节炎

关节软骨由水作为基质(65%~80%),混合以胶原、软骨细胞(软骨生成细胞)和蛋白聚糖(由软骨素、硫酸角质素和其他物质组成)。由于衰老或外伤,关节会发生蛋白聚糖的损失。另外,随着年龄的增长,为关节提供润滑和营养的滑液也在减小,从而导致OA。

伴随疾病进展,软骨开始遭到侵蚀,促进骨刺、钙化、裂隙、溃疡的发生。炎性细胞因子的产生加速这些破坏作用,进一步加剧软骨的变薄和变性。此外,松动的骨和软骨片段开始在受影响的关节内“浮动”。最终软骨完全分解,关节内没有任何的缓冲。进程中产生的疼痛和僵硬,可以最终减少关节的运动范围,并导致包裹关节的肌肉组织萎缩。

根据疾病进展的原因,OA被分类为原发性OA和促发性OA。原发性OA不是由疾病或损伤引发,主要是因为遗传和衰老变化,以及肥胖和吸烟。促发性OA主要是由于外伤性关节损伤和其它肌肉骨骼疾病,包括类风湿性关节炎。

OA可能发生在任何关节,但有些关节往往更容易发病,比如负重关节,如臀部、膝盖、颈椎、腰椎,最常受累,可能是由于身体长期处于压力下,常年负重和使用。另外,近端和远端指关节也经常受到影响。

■易患人群

男性比女性更容易在较早的年龄发生OA,但中年妇女更容易患病。肥胖会加重关节负担,加速关节问题,主要是在膝盖。吸烟也可能加速膝关节软骨的分解,特别是那些有OA遗传史的患者。

OA风险因素包括:年龄增大;女性;肥胖;骨质疏松症;负重职业;参加剧烈运动;受伤;肌无力;身体感觉障碍;OA家族史;肢端肥大症;钙结晶沉积。

关节的过度使用或滥用可能会导致关节组织损伤或炎症,并随着时间的推移发生恶化。长期负重的职业,更容易导致促发性OA。

先天性髋关节发育障碍,如先天性半脱位脱位的髋关节、髋臼发育不良和股骨头骨骺滑脱,容易引发髋关节OA。

长期参与高强度的运动,如足球、跑步、体操、举重,会大大提高髋关节和膝关节OA的患病风险。

随着年龄的增长,关节损伤的可能性随之增加,到了40岁时,90%的人关节会发生一些退行性改变,只是可能有一些人没有症状和体征。

■症状和体征

OA的症状和体征,可能快速或缓慢的产生,包括关节疼痛、僵硬和功能受损。

疼痛是由滑膜的炎症引起的,关节囊拉伸、肌肉痉挛和神经刺激。最初的疼痛通常由于活动增加,休息后可缓解。随着病情加重,疼痛变得更加激烈,在活动和休息时都会发生。

患者可能会发生关节僵硬或关节不稳。在严重的时候,甚至最小的活动都可能会由于运动范围减小和结构损坏而引起疼痛。

OA的诊断需要综合病史、体检评估结果和影像学检查结果。身体评估,主诉疼痛与运动受限。关节软骨X线,可见关节间隙变窄。由于软骨再生的变化不完整,可能会见到关节边缘的骨赘。

因为OA不是一种全身性疾病,血液测试对于诊断没有帮助。然而,它可以帮助排除伴随骨关节炎的风湿性疾病。当炎症存在时,OA可引起白细胞计数和红细胞沉降率略微升高。

关节疼痛加上以下特点中的至少三个,表明存在OA:50岁以上;晨起不少于30分钟的关节僵硬;关节运动有摩擦捻发音;骨压痛;骨质增生。

■治疗策略

OA不能治愈,治疗的重点是减轻症状和体征,并减缓疾病的进展,包括身体康复、药物治疗和手术。髋关节和膝关节OA的管理,需要综合身体活动和体重管理。

虽然没有治疗可以停止退化过程,但如果启动及时、足量,一些预防措施可能会延缓进程。减肥、伤害预防、符合人体工程学的调整、围产期筛查先天性髋关节的问题,可能有助于减缓退化过程。

保守的管理方法包括使用冷、热疗法,保持足够的休息以减轻疼痛,避免过度使用关节,使用发炎关节矫形器,加强受影响关节的肌肉锻炼。

非药物干预OA,包括热、冷的应用。热处理能够放松周围受影响的关节,减轻肌肉的疼痛。热处理包括热浴缸、淋浴、加热垫,水温不超过正常体温。指导患者及家属警惕烫伤的危险。热处理通常15~20分钟内完成。

冷疗法的应用可帮助麻木疼痛,减轻关节肿胀,血管收缩,并阻断受累关节的神经冲动。尽管它实际上并不影响炎症过程,但它可能帮助某些患者缓解症状。提醒患者在应用之前用毛巾包裹冷敷用品,不要直接应用在皮肤上,避免皮肤冻伤。

物理治疗也对OA患者有益。量身定制的拉伸,以增加肌肉力量,可以帮助减轻疼痛,减轻僵硬。另外,物理治疗前需要评估是否需要辅助设备,例如牙套、手杖、鞋垫和护膝。

软组织按摩可以通过物理治疗师进行,以帮助放松受影响关节的周围肌肉。

其他治疗方法,如瑜伽和音乐疗法,虽然不能治疗OA,但是可提高病人的幸福感。运动和休息相结合,可以使患者最大限度地获得日常活动能力。

■药物治疗

药物治疗OA的重点是缓解疼痛,减轻受影响关节的炎症和恢复功能。

一类通常用于治疗骨关节炎的药物,是非甾体抗炎药(NSAID),如阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸、氟比洛芬、托美丁、酮洛芬、吲哚美辛、美洛昔康。其镇痛和抗炎特性,是用于治疗OA症状和体征的好选择。用于治疗OA的其他药物包括塞来昔布(一种用于抗炎、止痛、解热的NSAID药物)和曲马多(一种用于治疗疼痛的中枢作用合成阿片类镇痛剂)。

外用药膏和凝胶,可以帮助一些患者暂时缓解骨关节炎引起的疼痛和炎症。外用软膏的处方药,包括双氯芬酸凝胶。

如果其他药物不能缓解疼痛和僵硬,阿片类药物有时也用于短期缓解症状,包括氢可酮、芬太尼、羟考酮、氨酚羟考酮、羟吗啡酮。阿片类药物的不良反应包括中枢神经系统抑制,如嗜睡,所以一定要实行患者安全措施(如协助日常活动和行走),让患者避免驾驶。

如果口服药物控制疼痛的效果不佳,注射糖皮质激素是一种选择。每隔几个月关节内注射,可以短期缓解症状。类固醇注射,一般是一年两到三次,但注射后会有不良反应,如疼痛、潜在的皮肤萎缩、脂肪萎缩、面部潮红、感染和肌腱断裂。这些注射剂在膝关节有效,而在肩或手关节无效。治疗手关节OA,可以关节内注射一些类固醇,包括倍他米松、甲强龙和曲安西龙。

OA的另一个治疗方法是注射透明质酸。直接注射到受影响的膝关节或髋关节,透明质酸代替由于炎症和老化被耗尽的天然透明质酸。最常见的不良反应包括注射部位的疼痛和水肿。

■手术选择

对于中度至重度骨关节炎患者,经历剧烈的疼痛和功能丧失,手术可能是合适的选择。

常用方法包括截骨(切割胫骨或股骨,然后将其重新成形,减轻膝关节的压力)和置换,其中不健康关节部件被替换为人造关节。

此外,用生理盐水灌溉膝关节,然后除去流体,往往可以在几个月缓解疼痛。

■护理措施

OA管理的目标包括疼痛管理和优化功能。为此,已经开发了关于髋关节和膝关节的OA管理准则。基于这些准则的护理措施,包括给予适当的药物来控制疼痛和促进病人的功能恢复,以保持最佳的活动能力。

获得健康史,包括病人所有的处方、非处方药、草药和营养补充剂。对病人的生理状况进行全面评估是必要的,重点在肌肉骨骼系统。评估日常活动能力,疼痛强度级别。评估影响关节的水肿、压痛。帮助病人恢复睡眠,使用舒适放松的体位,例如,用枕头支撑膝盖或臀部可以帮助放松关节周围的肌肉。定期监测生命体征,以及选择合适的食物。鼓励患者与他们的医疗保健提供者合作,确定最佳的运动方案。

虽然最佳活动能力是一个目标,但要加强监测和干预,以防止跌倒和其他伤害。采用适当的安全措施,以保护患者。接受物理治疗、职业治疗与锻炼计划时,可以给予辅助设备的支持。

OA是一种慢性疾病,需要提供给患者及其家人情感支持。

■病人教育

指导病人和他们的家属,疾病的病理生理学、危险因素、临床表现和可用的治疗方案。

指导他们按处方服用药物,让病人知道处方药物可能出现的不良反应及禁忌,保持和医疗保健提供者的联系。

因为许多药物可引起头晕和嗜睡,建议患者要谨慎服用,尤其活动时需要提高警惕。鼓励超重或肥胖患者参加减肥、饮食改善活动。

关节炎及其并发症会严重影响个人的健康和生活质量。凭借全面的评估和适当的干预措施,护士可以帮助病人获得最佳的活动能力。

(巩志根 编译)


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