探索建立医院-社区一体化健康管理新模式
2015-12-07 16:16:35   来源:中国健康护理网   评论:0 点击:

专家支持 第四届中华护理学会科技奖三等奖获得者、福建省立医院副院长 李红

记者 闫红霞

近日,由福建省立医院副院长李红研究的重大科研“福州市城乡结合部医院社区一体化慢性病管理模式的初步探讨”在第四届中华护理学会科技奖评选中获得三等奖。该项研究的立项背景如何?着眼于医疗卫生改革的哪些关键问题?获得哪些研究成果?日前,该项研究带头人、福建省立医院副院长李红介绍了研究思路、研究方法以及研究成果带来的重大意义。

■记者:该项研究基于什么样的目的?

答:目前全世界慢性病的治疗花费约占医疗资源的80%,我国城乡居民看病难、看病贵的问题极其突出。美国健康管理20年实践表明:90%个人和企业通过健康管理,医疗费用降到原来10%。福建省在厦门等地开展过高血压和糖尿病的专项调查,但是我国慢性病健康管理的理论和实践方兴未艾,慢性病诊治仍然以综合性医院为主要承担者,本研究尝试建立综合性医院对城乡结合部的社区卫生服务中心对口帮扶的医院-社区一体化慢性病健康管理模式,国内未见报道和评价。

■记者:该项研究方向着眼于医疗卫生改革的哪些关键问题?

答:2008年国家推出医疗体制改革的目的就是要让公立医院回归公益性。本研究通过探索如何发挥综合性公立医院的独特优势,发挥辐射带动作用,充分调研、评估患者及其照顾者需求,借鉴和吸收其他先进经验,将慢性病的防治从医院走向社区和家庭,体现全程、连续、专业、人文的整体医疗护理观,开展延续医疗护理服务。在不同医疗卫生服务机构之间,在以患者为中心的基础上,通过信息的延续、管理的延续和关系的延续为患者及其照顾者提供连续的、协调的、无缝隙的医院-社区一体化健康管理。并通过系统的社区诊断确定慢性病综合防治优先解决的问题,以最低的成本控制对国家和人民造成重大经济负担的慢性病的行为危险因素,减轻家庭和社会负担,提高服务质量。

■记者:研究对象为何着眼于城乡结合部居民?

答:城乡结合部是由于大规模空前的城市化进程中,大量的暂住人口聚集到城市,在城乡交界处定居而形成的,具有城市和农村的双重特点。人口密度大、流动人口多、环境易污染、传染病易传播和社区资源有限,使城乡结合部社区的社会保障、社会福利和医疗保障问题严峻。本研究选取福建省福州市城郊鼓山镇,属于典型的城乡结合部,近年来,由于经济的飞速发展,吸引了众多中、低收入的外来人口,使鼓山镇存在外来人口多、环境卫生状况及保健意识差、居民膳食结构改变、体力活动减少等特点。城市化的农民正暴露在强度不断上涨的危险因素中。目前城乡结合部的健康问题已成为卫生部门关注的新焦点,但大多数人还未意识到慢性病的危害。因此本研究的开展对于农村人口城市化过程中,健康行为及其他相关因素的转变对慢性病的影响有着极其重要的意义。

■记者:请介绍下重点研究内容

答:研究内容重在是对医院社区一体化的健康管理的积极探索和实践。当前社区健康管理供需双方健康管理意识薄弱,社区医疗服务能力有限,健康管理政策机制缺失,在一定程度上制约了社区健康管理的发展。通过构建以社区为中心的健康管理模式,可以有效实现社区医疗服务工作重心的前移,把社区居民的医疗卫生问题解决在社区层面,促进双向转诊机制的完善。与此同时,辅以医院-社区一体化的健康管理模式发展,从而形成覆盖社区居民的健康管理体系。本研究依托三甲综合医院,为社区开展健康管理提供医院-社区一体化服务做好组织支撑;以建立不同的慢性病社区干预措施和管理系统为关键点,提升社区健康管理的品质;以社区卫生问题的健康教育为出发点,提高健康管理的效果;以人为中心的健康教育为突破点,提高健康管理的可及性。

■记者:研究方法有哪些,基于什么样的管理新理念?

答:研究方法基于健康管理的新理念。健康管理的理论和相关研究在我国刚刚起步。健康管理是以现代健康概念和中医“治未病”思想为指导,运用医学、管理学等相关学科的理论、技术和方法,对个体或群体健康状况及影响健康的危险因素进行全面连续的检测、评估和干预,实现以促进人人健康为目标的新型医学服务过程。健康管理通过对人们生活方式的调整,适当采取预防保健措施,来达到最大限度促进健康的目的。健康管理是提高疾病防控水平的有效途径, 有助于实现“人人享有健康保障”的新医改目标, 是帮助建立健康生活方式的主要手段, 是防控慢性病的重要举措。本研究基于慢性病健康管理的监测、干预、评价的基本程序,应用流行病学方法研究行为和疾病与健康的关系、在人群中的分布及其影响因素,并运用卫生经济学方法进行成本效果分析、成本效用分析,开发社区慢性病健康管理的综合指标体系,为完善社区医疗、健康管理等领域提供理论工具。研究同时结合现场访谈和调研综合评价防治慢性病的社区卫生资源与社会支持体系,研究方法系统全面。

★应用了5项流行病学调查方法,研制、修订和应用了9项慢性病健康管理相关调查工具,并进行信度和效度的评价。

★福州市鼓山镇慢性病社区诊断。

1.糖尿病、高血压、老年期痴呆等慢性病的患病率;

2.慢性病行为危险因素监测:

(1)用ELISA法检测2型糖尿病合并抑郁症患者的可溶性晚期糖基化终末产物受体 (sRAGE)的浓度,发现sRAGE可能通过阻断或部分阻断AGEs对免疫细胞的免疫应答作用。因此,作为动脉硬化保护因子的sRAGE则是2型糖尿病合并抑郁症的保护因素。

(2)鼓山镇老年慢性病患者抑郁症状发生率为17.5%,男性发生率为13.4%,女性为20.7%。

(3)慢性病患者家庭负担和社会支持系统:有83.5%的老年慢性病患者照顾者认为存在不同程度的经济、社会、生理和心理负担,这些负担的影响因素包括:月医药费用、患者自理能力、心理抑郁状态、慢性病患病种数、是否独居、照顾者文化水平、职业。

(4)慢性病患者自我健康管理能力和生活质量:鼓山镇2型糖尿病患者自我管理得分率为65.80%。

★建立综合性医院对口帮扶社区医疗中心的医院社区一体化慢性病健康管理模式。

1.建立高血压患者自我健康管理俱乐部管理模式;

2.建立糖尿病健康教育俱乐部模式;

3.建立老年慢性病人照顾者家庭支持模式;

4.建立老年慢性病患者社区卫生服务模式;

5.建立老年痴呆患者社区护理需求模式。

6.建立医院社区双向转诊信息化网络

★综合性医院对口帮扶社区医疗中心的医院社区一体化慢性病健康管理的实践评价。

■记者:该项研究取得了哪些重要成果?

答:研究取得良好成效。研究成果向福建省人民医院、福建省老年医院等十家医院推广应用;在医院延伸护理和社区医疗中推广应用等。

★对慢性病进行社区诊断,建立慢性病综合评价指标体系,确定城乡结合部慢性病防治重点和健康优先问题。本研究通过对发展中国家城乡结合部进行系统的慢性病社区诊断,建立了城乡结合部社区慢性病综合评价指标体系,通过针对福州市城乡结合部鼓山镇居民开展慢性病社区诊断调查,在国内首次系统报道了城乡结合部居民老年人慢性病患病率为55.0%,在疾病的顺位中, 高血压病居首位, 患病率为18.74%,老年2型糖尿病患病率为11.21%,≥65岁人群痴呆的患病率为7.3%。20岁及以上居民总体超重率为26.0%,肥胖率为7.1%,吸烟率为23.4%,饮酒率33.4%,28.4%缺乏体育锻炼,27.4%习惯摄入高风险食物,35岁以上女性未进行过乳腺癌和宫颈癌筛查者分别占59.3%和67.8%。83.5%的老年慢性病患者照顾者认为存在不同程度的经济、社会、生理和心理负担,从而确定了城乡结合部慢性病防治重点和健康优先问题。

★从分子机制揭示了糖尿病合并抑郁患者的保护因子,建立了糖尿病患者健康管理适宜技术。本研究不仅分析了鼓山镇老年慢性病患者抑郁症状发生率为17.5%,而且通过采集2型糖尿病合并抑郁症患者的血清,用ELISA法检测可溶性晚期糖基化终末产物受体(sRAGE)的浓度,发现sRAGE可能通过阻断或部分阻断AGEs对免疫细胞的免疫应答作用,因此,作为动脉硬化的保护因子的sRAGE 是2型糖尿病合并抑郁症的保护因素。基于糖尿病患者的自我效能状况,在国内首次建立以糖尿病俱乐部为载体的医院和社区一体化的健康管理适宜技术。

★发展了系列综合性医院与社区医疗中心的一体化慢性病健康管理适宜技术。本研究着眼于医疗卫生改革的关键问题,发挥综合性公立医院的优势,充分调研、评估患者及其照顾者需求,将慢性病的防治从医院走向社区和家庭,体现全程、专业、人文的整体医疗护理观,为患者及其照顾者提供连续、协调的医院-社区一体化健康管理适宜技术:在糖尿病健康教育俱乐部的基础上,发展了高血压、肾病、肿瘤等慢性病患者自我健康管理俱乐部管理,医院家庭病房随访技术,老年慢性病人照顾者家庭支持模式、老年痴呆患者社区护理需求模式、门诊初始基础胰岛素患者教育技术、医院社区双向转诊信息化网络技术等。研究期间完成了14期2600名社区患者健康教育俱乐部项目,1126名家庭病房慢病患者随访护理干预,630例门诊初始基础胰岛素患者教育,5个社区双向转诊网络联系,成为福建省目前最完整、应用最成熟的综合性医院社区一体化慢性病健康管理技术体系。

建议:进一步挖掘数据,确立各地慢性病防治重点和健康优先问题,发展成熟的医院社区一体化慢性病健康管理的适宜技术并进行大范围的推广。


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