护理专家下社区 和谐护患你我他
2013-07-03 17:09:19   来源:现代护理报   评论:0 点击:

       ——关于上海市第十人民医院医院—社区优质护理服务联动计划行动的调查报告

        本报记者 李永再 实习记者 韩涛
 
       今年年初,上海市民秦岭曾给市委书记俞正声写过一封公开信,呼吁为癌症晚期病人提供一个有尊严、稳定而安全的就医环境,减轻患者家属的经济负担,避免因病返贫、因病致贫现象,支持和鼓励社会力量对癌症晚期病人及家属进行心理辅导、陪护提供等慈善服务或志愿者行动……俞正声回信市民秦岭:要在癌症晚期病人的关怀上,争取在制度上有所前进……
 
        为此,上海市努力推进社区卫生中心建设,推行家庭医生责任制,并在社区卫生中心设立了健康管理小屋,加强社区慢性病管理;设立临终关怀病房,为癌症晚期病人提供一个有尊严、稳定而安全的就医环境,解决群众看病难、看病贵的问题……并取得了很大的成效。但对于有居家护理需求的家庭和一些疑难护理问题,社区卫生中心由于受人力水平和技能水平所限,仍难满足群众的医疗护理需求。
 
       上海市第十人民医院所推行的“护理专家下社区”活动则将护理服务延伸至社会,通过临床病区常规出院随访、临床护理专家下社区解决疑难护理问题、定期举行社区居民健康咨询、设立院内门诊病人健康教育学堂等活动,促进了“三级医疗体制”和医院—社区双向转诊的发展,更好地利用了医疗资源,促成了良好社会医疗环境的形成。
医院—社区优质护理服务
联动计划行动实施情况
 
       上海市第十人民医院护理部主任施雁指出,在三甲医院,由于病床周转率要求和床位紧张等因素,要求病人不能长期住院。而一部分病人在主要治疗结束后只需良好的家庭护理即可,并不需要或者只需少量医疗服务,但由于社区和家庭不具备相应护理条件和技术,只能滞留在医院。如果社区卫生中心提升了护理质量,就会吸引常见病患者和康复期患者就诊,缓解大医院存在的看病难问题,促进社会整体医疗环境的改善和三级医疗体制的良好发展,也能使民众享受更加规范的医疗服务;此外,社区卫生机构经常会遇到一些疑难病症和疑难问题,往往受制于医护条件和水平无法开展服务,在平时的工作中就会产生一些困难;社区护士在信息方面较闭塞,对新兴的技术和学术研究成果关注不多,更需要有护理专家的学术支持和培训。
 
       施雁说,基于以上原因,上海市第十人民医院在卫生行政部门及医院的支持下,制定了《医院—社区优质护理服务联动计划行动方案(草案)》。根据具体情况,开展了以下工作:

        组建医院—社区联动网络组织架构,成立护理专业协作小组。
 
       在上海市闸北区卫生局的支持下,上海市第十人民医院成立了由护理部主任、社区总护士长共同协作管理下的组织体系,根据护理专业特色、社区护理需求特点,下设糖尿病、肠内外营养、PICC维护、伤口与造口护理、冠心病护理、母婴保健、社区急救护理等若干个护理专业协作小组。建立一对一社区与协作对口联动模式,每个小组设组长1名,秘书1名,20~40名组员。护理专业协作小组组员需要具有较强的工作责任心、一定的管理能力,在此护理专业领域内具有突出建树。
 
        组长负责制定本小组的工作计划,安排组织各类社区护理服务活动,如安排组织各类疑难问题护理查房、护理会诊、社区护士培训讲座、下社区开展义诊、健康大讲堂等,并负责构建本小组的信息平台。负责制定慢性病人的健康档案,定期对曾入住本院的慢病患者进行电话回访,了解病情,评估慢性病患者的遵医行为,实时监测、给予专项指导;秘书协助护理专业小组组长开展工作,负责各类活动通知、安排文书及联络工作,病人电子信息档案的建立。组员具体实施落实医院—社区联动服务活动。护理专业协作小组要求每月至少举行活动1次,每2周委派1名临床护理专家、高级专科护士下社区,为社区居民提供义诊或健康讲座,或上门为社区家庭提供专业指导及健康教育,针对现存问题,及时和社区护士沟通,共同制订护理干预方案。

        搭建临床护理专家

        与社区护士互动联络平台
 
       护理部制定全院临床护理专家、护士长、高级专科护士的通讯录,信息内容包括其专业特长、手机号码、固定电话、E-mail等联络信息,并塑封成卡,发放到彭浦新村街道、北站街道、临汾社区、宝山社区等11个社区医院,社区护士在社区护理实践中遇到疑难护理问题时,可实时查找通讯录,针对具体问题选择专家进行电话咨询,以获得即时指导及时解决问题,为社区护士寻求帮助提供信息平台。与此同时,收集制作各社区医院护理管理者通讯录,发放给各护理专业协作小组,方便其组织安排各类联动服务活动。此外,护理部申请医院社区优质护理服务的公共邮箱,建立网上解答疑难问题、共享培训课程与循证护理资料、发布活动通知构建通讯平台。为更好地开展联动活动,该院护理部在上述成立11个专业协作小组的基础上,任命11个专业协作小组组长在联络范畴内容,分管11个社区。
 
探索优质护理服务医院-社区-家庭

        一体化服务模式运作机制
 
        护理部根据医院、门诊、社区、家庭患者的需求特点及就诊路径,通过核心小组会议讨论,探索一体化服务模式的运作机制。共分以下四大模块:
 
       1.临床病区常规出院随访:为规范随访活动,护理部特制定了出院随访制度与慢病健康档案,成立出院随访管理小组,负责临床病区出院随访质量督查管理。各临床病区任命高级专科护士为本科室内的随访专员,负责本科室随访活动的督查与汇总分析工作,以月报表形式报送出院随访管理小组,小组在每季度的质量讲评会上汇报、分析与整改。所有出院后需要继续治疗、康复护理和定期复诊的患者均在随访范围。随访方式包括主动电话随访、接受咨询、上门方式、网络在线互动等。随访内容包括了解病人出院后康复情况,护理问题进展、指导病人规范用药、功能康复,病情变化自查、回院复诊等专业技术性指导。各科室可根据本专科特色,确定随访内容。随访时间应根据病人病情和治疗情况确定。原则上一般病人出院后2周内随访1次,慢性病患者出院后每2~4周追踪随访1次。每个临床病区应设立1名随访专员,原则上由本科室高级专科护士担任,其主要负责督促责任护士随访行为,进行数据采集、分析与汇总。护士长对本科室出院随访落实情况每月至少检查一次,针对问题进行规范、培训与整改。责任护士负责对自己包干病人的随访,随访者应对被随访者用语礼貌、耐心解释、正确指导、认真记录。对于自身能力无法解答的问题,应请示上级护士或护士长后再给予病人答复;或转介医院护理专业协作小组协助解决,必要时进行上门访视。随访质量纳入护理部对科室及个人的质量考核,与绩效考核挂钩。
 
        2.临床护理专家下社区解决疑难护理问题:主要根据病人上门护理需求而实施,需求信息来源于两方面:一是门诊接到病人家庭求助电话;二是临床病区护士主动随访中获知病人上门护理需求。在接到该类需求后,经过初步的评估,选派与护理问题专业对口的护理专家上门服务。为保障上门服务的规范性、统一性,护理部将为上门访视人员统一服装,制作挂牌,并发放上门方式资格证书,配备基本家庭方式护理用具箱;另外考虑到上门服务中涉及的多种多样的法律与伦理问题,护理部专门制定社康护理服务管理制度、服务流程、绩效考核制度、编印社康护理服务登记手册,护理人员须注意保护患者的个人信息安全,上门服务时注意病人的物品,避免引起不必要的误会;进入病人家庭提供护理服务需有病人家属陪伴,并拟定家庭访视知情同意签署协议。
 
        3.定期举行社区居民健康咨询活动:在充分调研社区护士与社区居民需求的基础上,每月常规安排上述护理专业协作小组赴社区举行各类健康咨询活动,包括主题讲座、护理义诊、护理查房、护理会诊等。
 
        4.设立院内门诊病人健康教育学堂:面对门诊病人,在门诊体检休息室开设健康教育学堂,为门诊病人举办免费讲座。

        基于社区护士需求设计培训课程
 
        为有效识别社区护理人员的培训需求,了解社区医护人员困难,主动提供针对性的培训指导,上海市第十人民医院护理部前期对闸北区11家社区医院的194名护理人员进行了相关调查。各类社区护理项目的培训需求由高到低排序为慢性病用药知识、康复护理、居家护理知识、与病人的有效沟通技巧、慢性病规范化培训、社区紧急救护知识和技能、临终关怀、母婴护理、儿童营养宣教、疑难伤口护理、难治性压疮护理、造口护理、PICC、各类置管困难、各种手术后功能锻炼、静脉穿刺困难。各护理专业协作小组参照上述调查结果设置了各类培训活动。

        设立医院-社区联动科研资助计划
 
        施雁介绍,上海市第十人民院护理部拟从国家重点专科建设经费中进行“优质护理服务延伸项目”专项拨款,以科研立项为载体,使患者真正受益于优质护理服务,尤其是慢性疾病患者的规范化管理,例如:生活方式与肿瘤发生的调查研究、糖尿病病人的一级预防,老年病人的便秘处理,难治性压疮护理、尿失禁护理等。施雁强调,近期护理部将拟定招标指南,面向各专业协作小组、闸北社区护理专业人员发布,由科研管理委员会组织实施。

        活动典型事例
 
        产科护理专家门诊
 
        上海市第十人民医院产科以高医疗水平、优秀服务态度在上海市北地区享有很高声誉。为了满足人们的不同需求,该科开设了产科护理专家门诊。
 
       产科护理专家门诊的护士是经过专业培训,具有丰富的临床经验,具备处理妇产科疑难护理问题的能力,擅长母婴保健、富有爱心,态度和蔼,善解人意,精通母婴保健知识,并设计了护士个人名片,方便产后跟踪。
  延伸服务内容:有健全的母婴健康咨询热线电话;开设护理专科门诊及护理特需门诊;乳房开通护理,解决奶胀;对出院产妇进行电话回访;新生儿脐部异常处理;对特殊患者开展上门回访;特需项目:新生儿沐浴抚触、新生儿游泳。
 
        典型病例
 
        婴儿方面:出院后发现脐部异常问题者较多,如出生2周左右脐部断面仍未脱落或脐部断面长出息肉或脐部残断红、肿、渗血、有分泌液、异味等,均在门诊或家庭得到及时处理。
 
        母亲方面:乳汁淤积、急性乳腺炎等较多,有一位产妇已出院20多天,乳房胀痛,出现红、肿、热症状,家属在家帮助通乳,结果仍不见效,于是电话求助。护理专家对产妇立即给予评估,采取乳房按摩推拿后再挤出淤积的乳汁,仅用了1个小时就开通了乳腺管。
 
        另外还遇到许多病例因奶头条件差,喂哺困难,结果产后10天左右正值成熟乳,由于脂肪含量高、乳汁粘稠,乳房丰满成硬块,挤压乳汁疼痛难出,此时很容易发生乳汁淤积引发急性乳腺炎,也是由护理专家给予乳房按摩推拿再挤出淤积的乳汁,最终开通了乳腺管,从而解决了乳房胀痛问题。
 
        还有几例患者产后发生急性乳腺炎,发高烧体温至39℃以上,双侧乳房出现红、肿、热、痛,住进了中医病房,家属求助护理专家,到中医病房经查体:乳汁甚少,乳汁稠,乳房胀硬而痛;情志抑郁不乐,胸胁胀痛,食欲减退,舌质暗红尖边红,苔薄黄,脉弦细数。经辨证分型判断:确定为肝气郁滞型,根据产妇的分型采用先冷敷、再按摩及推拿的操作手法,同时配合电动吸乳器,产后合理的营养套餐等常规护理,经过3次护理干预,仅用了3天累计4个多小时就开通了乳腺管,再配合使用抗生素,结果4天后乳房检查松软,不胀不痛,挤压乳汁直线而出,体温也恢复至正常,避免了乳房切开引流。
 
        回顾总结以上事例,深感临床上还有许多常见护理问题及疑难护理问题需要我们去关注和研究,应发挥那些有专业特长和具有丰富临床经验护士的作用,研究和解决护理实践中的难点、疑点问题,并把这些经验和知识及时传授给需要的人群,做好各阶段健康指导,并能提供持续的延伸服务,除了给门诊孕妇、住院产妇及时个体化的健康教育,还要下社区给出院后的产褥期妈妈们及妇女提供健康教育服务和技术指导。
 
        随着社会的需求,母婴特色项目的开展以及护理专家对专业常见问题、疑难杂症的处理能力,护理专家将进一步发挥自己专业特长,做好母婴保健的延伸服务,解决母婴的常见问题、疑难杂症问题如新生儿脐部残端异常的处理、乳汁淤积的开通、盆底康复训练等。
 
        造口护理专家进社区
 
        上海市第十人民医院造口护理专家沈蓉蓉老师从很早开始就主动下社区,长期关怀照顾社区里有困难的病人。沈老师说:“一开始并没有‘进社区’这个概念,只是想着要帮助病人,用心做到全方位的服务。现在提倡护理进社区,我就领导了一个护理小组对口上海市闸北区大宁街道卫生站,每月常规组织两次活动。相较以前,现在有了规范完善的活动制度,社区护理也越来越规范。”
 
        典型病例
        
        参加工作以来,沈老师做过很多义务助人的好事,但她自己也都没有系统性地记录下来或者组织大家学习,只是一直在默默奉献。施雁主任发现这个情况后,觉得她这种献爱心的形式非常好,可以加以推广。此后,护理部的同事们就寻访了那些社区里的病人,或者子女不在身边的老人,为他们无私地提供帮助。有一位下肢瘫痪的病人,生活条件比较差,但是由于疾病的原因不得不雇了保姆照顾自己的生活。虽然她四处就医,但身体也没有大的改善。在施雁主任的提议下,针对这位患者的情况,沈老师成立了爱心小组,定期照顾她,患者生活质量有了很大提高。
 
        1.在一次进社区献爱心时,沈老师偶然发现社区里有一家敬老院,里面的老人生活能够自理,但缺乏专业护理人员的照顾和指导。沈老师就决定增加敬老院的志愿活动,每逢重阳节、春节等,她都会去为敬老院的老人做预防压疮护理指导,指导护理员为老人翻身等等,全院老人和敬老院的工作人员都很感激她。
 
        2.在采访中,一位情绪激动的病人联系到记者,要求向我们讲述他的亲身经历。由于他下肢瘫痪,记者便到家中拜访了他。
 
        14年前,这位病人由于车祸损伤脊椎,导致下肢瘫痪,从那时起就只能借助轮椅行动。长期的瘫痪使他患了压疮,创面大并感染,无论是在社区住院还是在大医院治疗,效果均不佳。病人在住院期间做了多次植皮手术,但由于伤口位置特殊,极易感染,手术效果很不好,新的皮瓣难以成活生长,病人一度感到束手无策。沈老师自病人首次入住十院以来,坚持提供护理咨询和定期去家庭护理病人,与患者建立了深厚的感情。作为他的责任护士,沈老师多方查询资料,针对病人的具体情况制定了治疗计划,在与家属详细的讲解病情后签署了知情同意书。此后沈老师凭借多年临床护理经验,用专门针对这位病人作出的一套护理方法细心护理,一周后病人病情就有了好转。虽然不能完全根治病人的压疮,但在后续的护理和出院后的生活中,沈老师一直关注这位病人,耐心给他制定生活护理方案,一月至少通两次电话,保证对其进行护理指导,把疾病控制在了很好的水平,提高了病人的生活质量。病人感激地说:“真是不是亲人,胜似亲人啊!”在他的诉说中,记者深深感到了病人对护士的信任。讲到动情之处,病人激动地说:“我现在已经离不开沈老师了,作为一名护理专家,平时工作一直很忙碌,但是我打电话咨询问题时,哪怕正在开会她也会小声说一下,之后再打过来,作为病人心里真的很舒服。”
 
       3.有一位病人,近几年胃部、小肠和横结肠接连处接受了外科手术,消化道机能损伤很大,横结肠造口处炎症一直比较顽固,病人身体极度消瘦。由于多次手术也没有治愈病人的消化道疾患,病人对治疗的信心很差。在媒体看到关于上海市第十人民医院医院社区护理联动有关报道之后,病人家属找到护理部,强烈表达了患者的护理诉求。沈老师诊断之后,认为患者最迫切需要解决的是营养问题,待机体状况恢复之后再择期安排手术。沈老师感慨地说:“通过这个病人的经历,我深刻感受到社会上对于我们专科护理的需求很大,护士要有自己的一技之长,在临床上通过努力,走上专科护士的道路是现代护理发展的迫切需求。”

        活动问题及对策
 
        经过一段时间的运行,上海市第十人民医院的医院-社区优质护理服务联动计划行动取得了很大的成功,达到了医院、社区、患者三赢的良好目标。谈及下一步的工作,施雁提出了以下设想:
 
        软硬件都要硬
 
        施雁提出,为了做好医院-社区优质护理服务联动计划行动,建议配置足够的专科护士人力资源。由于社区护理人员在社区接触到的病种单一,操作规范等要求不高,长期的工作使得护士的技术和理论知识水平有所下降,定期的培训能很快提升护理人员的水平。而进一步在社区大力开展护理人员培训,需要有社区护理专家加入培训团队,负责相关工作,系统扎实地推进社区护理工作。下一步,需要设立专门的社区护理机构,提供必要的设备和场所,制作宣传资料,提高护理专业的知名度和影响力,体现护理价值。此外,还需有关部门出台配套政策,明确相关护理费用的收取及医保报销政策,促进医院-社区联动活动的进一步深入开展。
 
        社区宣教需有针对性
 
        施雁指出,社区居民文化程度和整体素质不一,多举办针对病人的健康教育和培训讲座,可提高社区居民的医学知识水平。健康宣教可提高针对性,多介绍一些护理技巧方面的知识,对医学知识和原理的讲解可以适当简略。上海已经进入老龄化社会,在社区开展的护理需要有所侧重,重视老年护理,重点讲解有关压疮、尿失禁等疾病的护理方法和注意点,将会受到社区居民更多的欢迎,从而有利于工作的进一步推开。

       结论
 
       优质护理服务需要护士贴近临床、贴近病人、贴近社会。贴近临床要求护理人员根据护理行业的发展趋势,明确自己的职业规划,努力成长为优秀的专科护士乃至护理专家;贴近病人要求“以患者为中心”,把对病人的服务放到第一位,真正想病人之所想;贴近社会即将护理服务延伸至社区,在社区中为患者提供临终关怀、心理辅导等护理服务,减轻患者家属的经济负担,促进护患和谐。
 
       上海市第十人民医院医院-社区优质护理服务联动计划行动取得了很大的成功,实现了优质护理服务“贴近社会”的目标,有力缓解了高血压、心脏病等慢性病和肿瘤晚期患者的看病难、看病贵问题,同时通过加强社区居民健康教育工作,使“治未病”成为可能,值得大力推广。但由于我国存在三级甲等医院人力配置紧张及相关信息共享配套措施不到位等问题,未来该模式进一步推广还需卫生行政部门出台有关政策,激励护理专家进社区,以体现护理专业价值,推动医改进程,促进社会和谐。 

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