重视护理质量控制 科学制定评价指标
2013-07-03 15:58:46   来源:现代护理报   评论:0 点击:

        重视护理质量控制 科学制定评价指标
 
        ——台湾长庚医院护理部主任朱宗蓝回答大陆护理专家提问
 
        记者 刘延利  

        为进一步发挥各级质控中心在深化优质护理服务、推进护理模式改革中的作用,同时为了落实《2012年推广优质护理服务工作方案》中提升护理质控中心能力建设的工作要求,近日卫生部医院管理研究所在北京举办了全国护理质量管理培训班。会议邀请了台湾长庚医院护理部主任朱宗蓝就护理质量管理及评价方法做了专题讲座,并在会议期间与大陆护理专家进行了深入的学术交流活动。
 
        专家介绍:
 
        朱宗蓝,在台湾长庚医院工作三十余年,现任长庚医院护理部主任。
 
        最初在台湾南部的护校上学,毕业时以排名“前十”的优异成绩考入台湾长庚医院。
 
        护校学习期间,朱宗蓝品学兼优,进入台湾长庚医院后,又进修了硕士学业。
 
 
        湖南省肿瘤医院谌永毅:长庚医院头颈部肿瘤病人整合性照顾方案获得了护理创新金奖,这一方案是从哪些方面进行考量、操作和评估的,如何进行护理质量控制?我们正在做肿瘤病人延续护理,也在细分病种以体现肿瘤病人护理的专业性,想学习一下贵院的经验。
 
        朱宗蓝:长庚医院头颈部肿瘤病人整合性照顾方案获得的是护理照顾特色卓越创新奖。过去对头颈部肿瘤病人的照顾中,通常口喉症候群非常严重,于是就研发了一些产品,通过第一时间注射做好预防工作。从改良一个产品到病人可以接受,再到可以正式走上市场,需要经历一个过程。一项改革并不是注重创新就好,还要考察它是否有助于改善疾病的治疗、病人的舒适、病人的预后,以及病人回家自我照顾的能力。当时曾与另一个癌症治疗方法的指标进行对照比较,共收集了3年的资料,发现应用我们研发产品的结果更好,这种方法可以证实我们方法的有效性。
 
        还有就是跨团队整合。通过组织头颈部肿瘤病人座谈会,发现病人提出的很多实际问题,比如,如何吞口水才能不被呛到?怎样才能做到流口水而身体没异味?如何做到继续工作?通过跨团队的合作可以解决这些病人的需求。比如病人喝水时,嘴巴会流出一些水,这给自己和家人带来不便。于是联合营养师发现,可以添加一种东西使水变成果冻一样。类似地进行思考,此类病人手和脚可以正常活动,通过进行一些改革使他们自己能够解决平时生活中的问题。可以联合营养师、康复医师、病友的介入来帮助病人,由护士领导、统筹安排这些力量来帮助病人的预后生活。病友间可以进行交流,增强病人回归生活的信心。
 
        我们用一个语音传导的系统来传递皮瓣的颜色。这里有一个名词叫做“动静观瞻”,动脉和静脉血流的程度和病人预后的程度有关。但每个人对颜色的理解差距很大,于是就研发了一种色卡,并请色工系老师进行比对,来统一颜色,分为“0~7”的等级。通过这个色卡,就能够准确知道病人动静脉的血流状况。通过语音系统传递数字,医师就可以准确知道病人动脉微血管情况,从而能够抢救即将坏死的皮瓣。所以长庚医院头颈部肿瘤病人整合性照顾方案之所以得金奖,是因为对病人做到了从点到面到整体的照顾。因为用心和主动,所以能够做到。优质护理服务也就体现在为病人着想、满足病人需求上。
 
        重庆医科大学附属第二医院甘秀妮:优质护理应该有新的质量控制方法,如在临床护士的质量控制方面,护士晋升除了需要科研论文以外,该如何对其临床护理工作进行考核,如何才能将考核与病人管理结合起来?
 
        朱宗蓝:领导工作就是去做该做的事情。对于护理人员的教育与训练,大陆在基础性继续教育方面做得很多,而通过教育使护理人员有一定的发展方面探索比较少。
 
        台湾在护理人员发展方面已经设计出一套完善的管理方法,称为能力进阶。在能力进阶的过程中,在一到三年的时候,护理人员基本上是在执行常规护理、基础护理以及危重症护理,从中体会和掌握所有护理品质以及标准规范。同时护理人员还必须通过检查的过程,第一是患者对他的反馈,第二是同事对他的反馈。此外,晋升是自我能力的一个展现,每年的晋升考试,大家都会探讨“ISO”的概念——即“说、写、做”。
 
        在第二个阶段,护士要掌握案例分析的能力。例如一个肝硬化的病人,同时还伴有酗酒和乙型肝炎,首先请护士对病人这一次入院卫教空白点进行剖析、解答,并分析采用什么样的方式做卫教,这是“说”能力的展现。从病例书写、护理记录等能看到护士的“写”能力,并以此了解护士对此个案的分析是否清楚。再如,一个妈妈由于垂直感染入院,她从不吸烟饮酒,但是卫教中你告知病人少抽烟少喝酒,从入院病史来看,显然是相悖的,代表护士在个案剖析的过程中,并没有针对病人的个体问题进行分析。还有很多案例,大部分反映的是细节问题,可以训练护理人员的分析能力。例如在临床个案中病人的身心稳定度,以及卫教之后病人是否能够说出出院的卫教项目、内容和用药指导,其目的不是考病人,而是通过病人了解其在整个住院过程中所得到的照顾经验和结果,进而通过这一反馈,了解护理人员如何指导病人。因此,护士临床实际操作、分析、记录能力都会体现出来。
 
        在第三、第四阶段会要求掌握实证和专案能力。此阶段的能力需要知识和经验的累积才能达到,因此进行教育训练非常有必要。这一阶段重视护士读书报告的能力。读书报告能够让人拥有评析文章的能力,对好的案例进行模仿,模仿之后进行创造。因此,读书报告与案例分析是不同的。后者是剖析个案,逻辑思考,思考之后拿去运用。在三、四阶段,需要做实证、科研,需要逻辑思维能力、文章搜寻能力以及读评文献、评判资料的能力,此阶段开始鼓励护士发表论文。
 
        因此,基层护理工作还是以临床考核为主,基础占了80%。一个好的临床护士,到N3阶段时,能够在个案报告中整合多方面资源,使病人得到完整的个案照顾。N4阶段是护士的最高境界,能够把方法学游刃有余地应用到临床每一个案上。然而一名护士做好品质和质控,把病人照顾好,是护理工作最重要的一个基本条件,基本工作做不好,其他都谈不上。对于管理者而言,要争取达到“无为而治”,所有的基础工作都做好了,就不会需要那么多行政人员来管理异常事件了。正确的观念应该是,先把基本工作做扎实、做好,然后把经验写下来,这才是真正的文章,切忌本末倒置。
 
        北京市卫生局医政处杨琴:应从哪几个方面对一个病区或一个医院的护理管理质量进行综合评价?在评价过程中应重点考虑哪些核心指标?
 
        朱宗蓝:首先要看医院的类型,如一个脑外科医院和一个泌尿系统医院,评价重点就不太一样。卫生行政机构指定了一系列的评价指标,但每一家医院的关键性指标都不一样。比如长庚医院是以急重症急救为主的医院,那么我们就将ICU的危急处理能力、仪器评估和判断,仪器操作能力作为关键性的指标。在医院评审中涉及到分级管理的概念,如社区医院就要做好预防注射、健康促进工作。每家医院要确认价值和方向,把握好自己的重点工作,做好关键步骤。
 
        优质护理中应该把首先要做的指标萃取出来,做大做细。对于一些大的指标包括护士的创新能力,危机处理能力等,在评审中行政部门要明确通过评价达到什么目的,从而制定相应的指标。
 
        北京大学人民医院张海燕:在平时的护理质量管理工作中,如何确保护士能够严格按照所制定的规章制度来工作?有没有比检查更好的方法?
 
        朱宗蓝:坦白说,目前没有比检查更好的方法。必须承认检查结果和实际临床水平有时存在差距。很多护士当护士长在时,工作得很好,而护士长不在时,操作中就可能省略一些步骤。针对此种情况,我们制定了夜查制度,并在第二天了解病人对夜间护理的反馈,比如可以问病人值班护士有没有正确、及时给药等。
 
        另外,护士之间的评价非常重要。在年中和年底考核时,长庚医院会进行护士之间的满意度调查。比如,你认为你的同事工作表现怎么样?你给他打多少分?有没有病人对他的工作有不满意的现象等等。
 
        在工作中,正式检查和非正式检查所取得的结果并不一样。临床检查通常采取非正式检查的方式,护士长每年要访查10个病人,然后根据结果分析问题所在。因此,在实际工作中可以两种方法相结合进行检查。长庚医院每年会对一个单位检查4次,采用自主、交叉、跨科室、夜间等不同方法来检查,综合考虑得出检查结果。
 
        昆明医科大学附属第三医院秦亚辉:护理质量管理是一个永恒的主题,但在很多医院中诸多因素会影响护理质量,其中一点就是护理人员操作规范的问题。同时,作为监督者存在着对标准理解上的差异,从而在同一检查过程中会产生不同的结果,请问如何控制标准理解的差异性,是否需要做一些标准理解的培训,从而做到标准执行的统一,目标的统一?
 
        朱宗蓝:可想而知,护理临床查岗工作吃力不讨好,大部分护士对查岗工作戴着有色眼镜,认为检查是走形式,主要为了扣分、扣奖金等。其实,临床查岗包含教育功能,要做到这点,需要查岗者之间具备一致性。首先,在制定一致性之前,必须要有操作性定位,换句话说,所有用于查岗的标准可以操作,并且有度量的东西。即使有了检查工具,还需要有检测标准。例如,血压计用来测量病人血压,同时还需有一个设备测量血压计是否符合标准,否则不能保证所测血压值是否正确。检查者的一致性和测量标准的操作性同等重要。如在查岗过程中,总有一些人评出很多差分,另外一些人评出很多高分,这就是测量标准没有操作定义的结果。因此,需要不断提高标准的可操作性,召集检查者,反思问卷问题,改进提问的方法。
 
        同样,大陆开展的优质护理服务,也需具有可操作性。在开展优质护理服务过程中,不但要了解患者需要什么,还要对检查者的一致性进行培训,这样才能收集到真正需要的数据

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