探索延伸服务模式 拓展护士职业内涵
2013-07-03 10:25:58   来源:现代护理报   评论:0 点击:

        探索延伸服务模式 拓展护士职业内涵

        ——四川大学华西医院护士长谈医院延伸服务模式的构建

        □ 本报记者 刘延利 李永再

        四川大学华西医院在2011年临床重点专科建设与优质护理服务活动中推出延伸护理服务后,在一年多的时间里,很多科室都在探索医院-社区-家庭康复“医护一体化”服务模式,开展延伸护理服务,不仅帮助患者在院外也能得到专业护理支持,且拓展了护士的职业发展方向,取得了较好的效果。

        心理卫生中心——

        探索重型精神疾病城市社区康复模式

        据华西医院心理卫生中心科护士长申斌介绍,由于精神疾病的特殊性,心理卫生中心延伸服务主要是对社区重型精神疾病患者进行慢性病管理,包括精神分裂症病人和双向情感障碍病人,主要目的是减少疾病复发,提高治疗依从性,促进社会功能的回归。

        由于精神疾病具有反复发作的特点,很难坚持长期住院治疗,而且此类病人在院外很难得到专业、及时的治疗和康复指导。心理卫生中心选择离华西医院最近的居住人口在10万人左右的玉林社区作为试点,对重型精神疾病病人进行管理。首先是建立疾病档案。通过初期筛查,筛查出将近170名重型精神疾病患者,然后收集每一位病人的疾病相关数据,建立档案。其次,建立档案后的前三个月,为每个病人安排一名个案管理者,个案管理由护士兼职进行,1名护士管理5~6名病人。具体做法是前三个月每周一次电话随访,了解病人病情并进行相关康复指导,病人到门诊就医时医生会安排病人联系个案管理者,以便了解病人的服药依从性、病情变化等,随时跟进疾病治疗发展情况。前三个月每个月对病人进行一次系统的评估,并录入档案。第三是为病人设计精神康复方案,每周二和每周六安排医护人员对病人进行康复指导,包括社交技能训练、生活技能训练等,并开展讲座活动,讲解药物管理、压力应对、情绪管理等方面的知识。

        申斌说,目前重型精神疾病患者管理团队由该中心2名医生和15名精神专科护士、1名社区医生和1名社区护士、10多名社区志愿者组成。由于精神疾病具有很强的专科性质,很难通过培养社区医护人员来完成这项工作,所以团队以心理卫生中心医护人员为核心组建,其他人员做辅助工作。

        随着项目的开展和深入,目前已取得了一定的效果,这种管理模式逐步得到了医生的认可和支持,并积极参与到病人系统评估、康复训练等活动中。在护士方面,由于重型精神疾病社区管理专业技能要求较高,通过开展专业技能培训,提高了护士的专业素质,并在延伸服务中体现了自己的专业价值,护士也逐渐积极参与其中。该团队的15名护士全部具有5年以上专科护理经验且至少具有三级心理咨询师证书。

        申斌在谈到探索建立重型精神疾病城市社区康复模式的感受时说,建立重型精神疾病城市社区康复模式需与科研相结合,形成管理模式手册等标准内容,最终使这一模式能够在其他社区“复制”。重型精神病的管理需要社会和政策的支持,如重型精神疾病管理费用方面,可以通过政府承担一部分,医保报销一部分,家属承担一部分,再通过慈善捐助、医药企业赞助的方式共同解决这一问题。在人员配备方面,在现有政策条件下,社区安排专人来做重型精神疾病管理工作存在困难。这一工作所需的专业技能比较复杂,参与这项工作的专业团队不仅要求专业性强,而且工作量较大,不可能由一两个人来完成,如康复训练中有一项兴趣小组活动,是组织病人根据自己的兴趣做来完成相应的活动,在这一过程中需要观察病人的注意力、记忆力以及认知功能等,并加以引导和强化,这都会用到精神专科的知识。另外病人的情趣爱好各不相同,作为某个护士或者社工来讲不可能全面掌握各方面知识,所以需要包括具备专科背景的医生护士,并整合各方面资源一起去完成这项工作。对于护士来说,建立重型精神疾病城市社区康复模式是护理职业范畴的拓展,拓宽了护士职业发展方向。

        内科——

        探索社区慢性病管理模式

        据大内科兼内分泌护士长袁丽介绍,华西医院领导非常支持各个科室对延伸护理服务的探索,专门设一位副院长负责区域性网络建设、社区服务拓展工作,并成立公共事业发展部。在医院的支持下,全院多个科室依托优质护理服务活动和临床重点专科建设项目开展试点,在社区慢性病管理模式探索中,开展了包括心脏内科的高血压、心衰,呼吸内科的COPD、哮喘,内分泌科的糖尿病,肾脏内科的慢性肾衰,以及肿瘤、卒中、类风湿性关节炎、SRE、消化性溃疡、结核等病种在内的将近20个项目试点,地域选择上采取就近原则,主要在成都市武侯区的几所社区医院进行试点,旨在探索一种包括双向转诊在内的社区慢性病管理模式,
袁丽介绍说,医院在探索住院门诊社区一体化方面,一是组建医生和护士团队深入社区培训社区医生和护士,培训内容包括社区指导、专业知识培训、建立健康教育小屋(糖尿病)。二是社区医生和护士要定期到医院进行参观学习或进修,时间从一个星期到一个月不等。社区医生和护士还可随社区转诊病人到医院病房学习相关疾病知识、参加医生查房等,在病房对社区医务人员进行培训指导。三是通过举办国家级或省级社区护理培训班,对社区医务人员进行培训。

        袁丽说,该院在社区慢性病管理模式探索中已经取得了初步成效,社区慢性病管理已经建立了双向转诊渠道和相应的软件系统,六大慢性病已经开始在此模式下试运行,软件系统也纳入了200多例病人资料,以便社区医护人员共享。在对社区医护人员的培训方面,由于社区护士是全科护士,多不具备相关疾病的专科知识,因此,固定几名医生和护士重点掌握几种疾病专科知识,可以提高医护质量,更好地服务社区病人。

        外科——

        探索加速康复外科理念下延伸护理服务模式

        据大外科护士长兼胃肠外科护士长李卡介绍,该院护理部临床重点学科申报成功后,外科开始探索住院——社区——家庭连贯式医疗模式,旨在建立一套延伸护理服务的工作模式。

        目前,该院外科正在推广加速康复外科理念及模式,其最终目的是缩短平均住院日,降低医疗成本,减少疾病并发症,提高患者满意度。事实证明,加速康复外科模式推广后,病人平均住院日大大缩短,但病人出院后的后续康复留给外科一个棘手的问题,首先需要医护达成共识,通过评估病人确定病人应该回到家庭康复还是进入社区医院,如果病人需要转入社区,则由全责护士与社区进行联络,将病人转入社区医院;如果病人进入家庭康复的阶段,目前主要通过电话随访做到健康教育。

        病人出院转入社区后,一方面由社区医护人员为病人提供下一步康复治疗,另一方面医院对社区医护人员进行专业技术培训。此外,社区医院遇到不能解决的问题,社区医院可申请会诊,由医院派人到社区医院解决问题,社区医护人员也是在上级医院指导下开展病人的治疗和护理。目前在网络医院建设方面,可以实现医院与社区对口连接会诊,转入社区医院病人可通过病例资源的共享,实施对病人共同会诊。具体做法是医生在早交班中,转入社区病人病情发生变化的,由社区医生与医院联络,共享病例资源,从而完成会诊。病情严重者还可通过双向转诊回到医院治疗。

        李卡介绍说,为解决病人后顾之忧,该科为出院病人后续康复提供延伸性绿色通道,可以随时到病房复诊。外科平均住院日是9.3天,而病人伤口不能在这么短时间内康复,绿色通道可以解决这一问题,出院病人可以随时到病房换药、复诊。绿色通道开通后,病房可以全程跟进病人病情,直到伤口康复,改善了换药效果,感染率大大降低,治愈率明显提高,病人满意度也得到了提升,和谐了医患关系。

        李卡在谈到探索外科延伸护理服务模式感想时说,外科病人平均住院日缩短,病人回家后的风险系数提高,所以需要加大随访力度。随访是提升居家康复病人安全系数的有效措施,是今后开展的一项重点工作,并且需要在医护一体化条件下进行。但是病人出院时间越长,随访率越低,随访越困难,如果保证随访率,必须建立一个可靠的系统,而不是仅仅靠护士群体去完成。另外,目前护士进入家庭服务还比较困难,主要是不能解决人力配置以及医保收费的问题。可以像建立心理卫生中心“阳光康复家园”、外科“造口之家”等作为出院病人长时间的一种依托,构建患者医护团队,由医护人员为他们做一系列指导和培训,或定期随访。要开展病人延伸护理服务,不能只依靠护士群体,需要国家一些相关支持,如相关政策、人力配置、社会保险支付体制等。

        神经内科——

        探索卒中病人住院回家过渡期管理模式

        据华西医院综合科护士长兼神经内科护士长杨蓉介绍,在临床重点专科建设申报成功后,结合卫生部开展的优质护理服务活动,华西医院做了很多医院-社区-家庭康复医护一体化的工作,如卒中病人住院回家过渡期管理问题,把病人的病房护理延伸到社区,并积极探索一种延伸护理服务模式。通过护理人员的参与其中,解决卒中病人危险因素控制等问题,旨在达到两个目的:首先使护士职业生涯发展具备更加广阔的舞台,让具有丰富经验的临床护士有更好的发展空间;第二是减少出院病人再住院的发生,使医疗资源更加合理的使用,减少医疗资源的浪费。

        杨蓉说,由于卒中致残致死率高,对社会的危害大,并占用了大量的医疗资源,该科积极探索卒中病人住院回家过渡期管理模式。主要任务是完成模式的构建,具体解决在这一模式下的护理内容和人员配备问题等。目前主要是电话随访造成病人再住院的危险因素,如卒中病人出院后是否坚持按医嘱服药,是否坚持测量血压,生活行为是否发生改变以及有无再住院等,并进行相应医疗护理指导,必要时回院治疗。该科对190个病人进行了调查,实际调查到的病人为166人,其中8人已经死亡,进行出院三个月调查时,有9人发生了再住院,进而需要护理人员投入大量的人力物力调查病人再住院的原因。在预调查中发现,2个护士需用9天时间对出院1个月病人进行出院回访调查,工作量非常大。所以有必要对此类病人进行筛查,分成高危病人和低危病人,重点监管高危病人,避免他们再住院。

        杨蓉说,华西医院可以发挥区域性网络作用,培训相应的社区医生和护士,以便他们对所在社区病人进行专业的指导和帮助,使病人尽可能不重返医院。目前,医院内部网络与社区网络系统不能互通互联,如果能够搭建起这样的网络平台,病人出院后社区能够收到病人的所有疾病信息,社区护士可以根据病人信息上门服务,华西医院可以进行业务指导,保证服务质量。如有必要,社区医院也可将病人通过绿色通道送入华西医院,从而实现双向转诊,这也是延伸护理服务的一种模式。

        肿瘤中心——

        建立PICC和癌痛病人医护一体化管理模式

        据肿瘤中心护士长李俊英介绍,肿瘤病人治疗的疗程比较长,一般化疗需要4~6个疗程,共需4~6个月的时间,如果全部住院治疗,目前医疗资源不可能满足所有病人的需要。该中心肿瘤病人在化疗2个疗程后,就会连同治疗方案转入区域性医院继续接受治疗(肿瘤中心直接对接医院是成都市第一人民医院和成都市第七人民医院)。肿瘤中心医生每星期到区域性医院进行一次查房和培训。护士在对接医院有需求时现场指导,并开设24小时咨询电话。
李俊英说,肿瘤中心延伸服务模式主要表现在PICC管理和癌痛患者的疼痛管理两个方面。在医护一体化管理模式的前提下,PICC管理是以护士为主体的管理模式,而癌痛管理是以医生为主、护士为辅的管理模式。延伸服务主要体现在对对接医院医护人员操作技能的指导和培训,护士可以随时到医院进行培训;免费邀请对接医院医生护士参加肿瘤中心的学术活动。

        留有管路病人出院携带的教育手册上印有主管护士电话、门诊随访电话、科室电话,可以提供24小时电话咨询。并对出院肿瘤患者开放绿色通道,出现问题可以随时回到病房治疗。疼痛患者管理主要是电话随访,了解患者服药依从性及药物副作用情况。另外病人入院后建立疼痛档案,8个小时以内完成疼痛评估,在这个过程中会教会病人使用疼痛评估工具。此外,在病人出院后随访中也会电话评估病人疼痛情况。

        通过对PICC和癌痛病人延伸护理服务模式的探索,提高了肿瘤患者对护士穿刺技术的满意度。而且该中心借助PICC专科护士基地和肿瘤专科护士培训基地,培养出了一批PICC专科护士和肿瘤专科护士,这些专科护士的出现,提升了护士的价值感。

        日间门诊——

        开展日间手术病房模式

        据日间门诊护士长戴燕介绍,日间手术病房主要目的是缩短病人住院时间,为病人提供早期检查,并结合优质护理服务工作,做到护理工作前移和延伸服务,为病人提供全程、无缝隙护理服务。在医生选定病人后,护士就开始接触病人,对病人进行术前健康指导,以及术前注意事项、术前准备等健康教育,既为病人节约了大量的住院时间,又减轻了病人的心理压力。

        戴燕说,日间病房病人在院时间比较短,一般手术在24小时内完成,在短时间内出院,患者会出现顾虑、紧张情绪,担心出院后得不到专业的医疗护理服务。所以在出院前,日间门诊护士要为病人做好院前健康教育,讲解术后康复训练知识;病人出院后3天内,通过电话随访继续关注病人康复情况,给予康复指导、询问病情、遵医情况等。
另外,日间门诊部门还对相关社区医护人员进行专业方面的培训,病人出现小的问题,可以到相应的社区医院去接受指导和治疗;如社区医院不能解决可以通过绿色通道到日间门诊解决。这样既解除了病人的后顾之忧,又使其能在家得到一个安静的修养环境,身体得到很好的恢复。

        通过调查发现,日间门诊病人24小时内从住院到出院,病人手术前后得到很多具体的护理指导,病人得到了很多实惠,患者满意度非常高。

        我国在“十二五”期间将开展长期护理服务模式试点项目。在全国选择10个城市开展“以机构为支撑、居家为基础、社区为依托”的长期护理服务模式试点项目。医疗机构延伸护理服务至家庭和社区。一年多来,华西医院在这方面做出了有效的实践,并在积极探索一种能够在社区普遍复制的延伸护理服务模式,在拓展护理职业范畴、拓宽护士职业发展方向的同时,也会实现护理专业更大的社会价值。

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